Til Forskning | Til Index

PROJEKTANSVARLIGE: 

Overlæge, Svend Erik Christiansen, Århus Amtssygehus 

Overlæge, Bent Wulff Jakobsen, Århus Amtssygehus

 DELTAGENDE AFDELINGER (INCL. KONTAKTPERSON):

Ortopædkirurgisk afdeling, Aalborg Sygehus, (Overlæge, G.Kristensen)

Ortopædkirurgisk afdeling, Århus Amtssygehus, (Overlæge, B.W.Jakobsen)

Ortopædkirurgisk afdeling, Randers Centralsygehus, (1.reservelæge M.S.Steinke)

Ortopædkirurgisk afdeling, Herning Centralsygehus (Overlæge, J.Yde)

Ortopædkirurgisk afdeling, Horsens Sygehus, (1.reservelæge Harald M.Knudsen)

Ortopædkirurgisk afdeling, Kolding Sygehus, (Overlæge, S.A.Schmidt)

Ortopædkirurgisk afdeling, Haderslev Sygehus, (Overlæge, T.Lind)

Ortopædkirurgisk afdeling, Esbjerg Centralsygehus (Overlæge, I.Hvass)

Ortopædkirurgisk afdeling, Odense Sygehus, (Overlæge,S.S.Kristensen)

Ortopædkirurgisk afdeling, Hvidovre Hospital, (1.reservelæge,S.Winge)

Ortopædkirurgisk afdeling, Bispebjerg Hospital, (Overlæge, M.Krogsgaard)

Ortopædkirurgisk afdeling, Amtssygehuset i Gentofte (Overlæge Uffe Jørgensen)

Ortopædkirurgisk afdeling, Frederikssund Sygehus. (Overlæge Tom Nicolaisen)

Ortopædkirurgisk afdeling, Amager Hospital, (Afdelingslæge Per Hölmich)

 SEKRETARIAT:

Overlæge, Svend Erik Christiansen

Ortopædkirurgisk afd. E, Aarhus Amtssygehus

Tage Hansens Gade 2, 8000 Århus C

Telefon: 89 49 74 11, Telefax: 89 49 74 29

1. FORMÅL

 Undersøgelsens formål er at belyse, om primær reinsertion af det mediale patellofemorale ligament og patellas mediale retinakel efter i gangs traumatisk patellaluxation, kan reducere risikoen for recidiv og/eller patellar instabilitet.

2. BAGGRUND

Lateral patella luksationen (PL) defineres som en total dislokation af patella ud af trochlea.. Patienten vil i de fleste tilfælde selv kunne beskrive, at patella har været "gået af led", men er smuttet på plads igen. Sjældnere reponeres i skadestuen. Flere undersøgelser (5,6,7,8,9) dokumenterer imidlertid, at mange (23 % 50%) patienter med "knæsvigt" uden kendt patel­laluxation, men med efterfølgende hæmartron, ved artroskopi og MR scanning har haft en patellaluxation. En række. faktorer disponerer til luksation (feks. patellar mal-alignment). Patoanatomisk findes hyppigt osteochondral læsion af laterale femurcondyl, osteochondral læsion af patellas mediale retinakel inkl. det mediale patellofemorale ligament og osteo­chondral læsion.

Ud fra litteraturen er der rimelig enighed om, at patienterne bør artroskoperes m.h.p. behand­ling af osteochondral læsion. Derimod er der ringe klarhed over indikation for valg af behand­ling af bløddelsskaden og evt. en til grundliggende malalignment.

 En række arbejder, f.eks.. Hawkin (13) finder, at mellem 30% og 50% af patienter med førstegangs luksation vil have efterfølgende problemer med smerte og instabilitet/reluksation. Problematikken kan derfor til en vis grad ligestilles med førstegangs luksation af skulderleddet, hvor efterfølgende forreste instabilitet og øget luksation frekvens er et kendt problem.

 Behandlingsmæssigt er der imidlertid stor diskrepans i litteraturen. Dette skal naturligvis tages til indtægt for, at den ideelle behandling ikke eksisterer.

Alle behandlingsformer fra stringent konservativ til forskellige varianter af proksimal bløddels­rekonstruktion evt. kombineret med tuberositas transposition beskrives og rekommanderes. Dokumentation for disse "behandlingsvarianter" er retrospektive arbejder med små ofte selek­terede patientgrupper.

 Dette behandlingsrationale er uacceptabelt.

 I sidste nummer af Acta beskriver Nikku (21) resultaterne af en prospektiv randomiseret analyse mellem operativ og non-operativ behandling af primær patella luksation. Der påvises ikke væsentlig forskel i resultaterne. Imidlertid er den operative behandling karakteriseret ved ikke standardiseret behandling. Der ses tilfældig anvendelse af duplikatur, lateral release, tuberositas transposition m.v. Dette kommenteres også af Jarvinen i The Editorial i sammen nummer (20).

Altså meget varierende behandlingsstrategi, som vi kender det fra forskellige danske sygehuse.

 Fakta er, at patellaluksation medfører læsion/løshed af mediale bløddelsstrukturer, hvorved risikoen for reluksation/instabilitet øges.

 Det mest nærliggende er derfor at genskabe anatomien, dvs. at refiksere det mediale patello­femorale ligament og reparere læsioner i det mediale retinakel. Resultater ved denne metode synes lovende (1.15).

 I det følgende gives en grundigere gennemgang af baggrund for undersøgelsen:

 Ætiologi:

I det følgende tages udgangspunkt i, at alle akutte førstegangs luksationer af patella sker på traumatisk basis. Ved luksationen overstiger de laterale kraftvektorer den stabilitet, som findes qua den passive stabilitet ved de mediale ligamenter og trochleas stabilisation samt den funktio­nelle stabilitet fra vastus medialis. Traumemekanismens størrelse kan derfor være stor eller lille, - afhængig af forud-eksisterende patellar instabilitet eller mal-alignment og/eller dysplasier. Selve traumemekanismen vil typisk være enten direkte traume mod knæskallen eller torsions belastning af extensorapparatet.

En række anatomiske forhold kan a priori tænkes at have direkte indflydelse på tendens til dislokation. Litteraturen er imidlertid ikke entydig:

Patellar dysplasi: Wiberg type III patella morfologi synes at være overrepræsenteret i opgørelser med patella dislokation.

Trochlea dysplasier: Brattström beskriver i et større retrospektivt arbejde, at sulcus ­vinklen i en gruppe med dislokation er 10 grader større end i kontrolgruppen.(2)

·   Q - vinkel: Kombination af øget femoral collum anteversion, external tibia torsion og lateraliseret tuberositas tibia vil resulterer i en øget Q - vinkel og dermed en øget lateral vektor ved quadricepsaktivering.

·   Patella alta: Brattström finder ingen sammenhæng mellem PL og patella alta, mens Ficat og Insall finder øget korrelation.(2, 5)

·   Bløddele: En svag vastus medialis og et stramt lateralt retinakel vil give en lateralisert patella med øget risiko for PL. (2)

·   Andre faktorer som hyperlaxity og hyperextension i knæleddet disponerer formentligt til øget risiko for PL. Jeg har ikke i litteraturen fundet tal herfor.

 Der synes ikke i litteraturen at være forhold der er patognomoniske for patella luksation.

Patoanatomi:

 Jævnfør ovenstående disponerende faktorer vil traumets størrelse være varierende. Alligevel findes ofte beskadigelse af både bløddele og knogle/brusk.

·   Osteochondrale forhold: MR undersøgelser viser contusion af laterale femurcondyl fra 80% - 100% af alle tilfælde med PL. Contusion afmediale patellare facet påvises sjæld­nere (32% - 83%). Incidens af osteochondrale læsioner beskrives fra 57 - 77% af patienterne. En enkelt artikel anfører dårlig sensitivitet ved MRI scan til påvisning af Osteochondrale læsioner. Artroskopisk findes osteochondral læsion i 30 - 75% af traumatisk patella dislokation.

·   Hæmartron: Findes i alle tilfælde af primær PL.

·   Bløddelsforhold: Læsion (partiel eller total) af det mediale patellare retinakel påvises fra 81% til 100% af tilfældene ved MR scan. Salley,P.I. (1) finder hos 83% af patien­terne ømhed og hævelse over mediale femurepicondyl (adductor tuberde) og MRI viser læsion (87%) i det mediale patellofemorale ligament (MPFL). Fundene verificeres ved eksploration. Han finder sjældnere forekomst aflæsion afretinaklet medialt for patella. Winge,S. (15) finder tilsvarende høj incidens (89%) af læsion af MPFL.

 Det er generelt i de fleste arbejder, at undersøgelserne er retrospektive. I flere af de refererede arbejder, - specielt om MR-scanning - er diagnosen PL ofte stillet på basis af netop MR scanningen. Dette giver en falsk incidens over for scanningssensitivitet og -specificitet. Nævnte incidenser må derfor betragtes med en vis usikkerhed.

Alligevel er det tankevækkende, at der ved undersøgelse af patienter med akut traume og ansamling påvises en stor forekomst af klinisk oversete tilfælde af patella luksation (26 -50%).

 "Acute patellar dislocation should be regarded not only as en extension of subluxation, but rather as a major trauma event with implications of significant additional structural damage" (Fulkerson & Hungerford, (3)).

Behandling:

 På baggrund af litteratur gennemgang konkluderes:

Artroskopisk undersøgelse bør udføres med refiksation af større osteochondrale læsio­ner, mens mindre irregulære stykker fjernes. Evt. afglatning af brusklæsioner til sundt bruskvæv.

·   Behandling af bløddelsskaderne synes dårligt dokumenteret. Retrospektive arbejder hvor kun subgrupper af patienter er opereret viser svingende resultater. Ligeledes er det dårligt belyst om personer med disponerende faktorer med fordel opereres og hvordan.

Stort set alle arbejder er baseret på små patientgrupper.

·   De fleste undersøgelser er retrospektive.

·   Der sammenlignes i flere arbejder operativ og konservativ behandling, - uden korrek­tion for, at den opererede gruppe patienter må formodes at have haft "størst" traume eller disponerende faktorer.

·   Undersøgelses design og operationsmetoder findes varierende, hvilket forklarer de meget forskellige resultater.

 På ESSKA, Budapest 1996 præsenterede Salley,P.I. et spændende indlæg, hvor man ved MR scanning fandt stor hyppighed (87%) af læsion af det mediale patellofemorale ligament (MPFL) ved dets tilhæftning på mediale femurcondyl. Reinsertion af dette ligament medførte i denne undersøgelse (34 mdr.'s opfølgning) ingen redislokationer, mens Ca. 30% havde haft få tilfælde af instabilitet/smerte.

Avikainen,V.3. (11) finder ved forstærknings tenodese med adductor Magnus af MPFL ligele­des gode resultater.

Læsion af MPFL's tilhæftning på femurepicondylen er generelt dårligt/ikke beskrevet i de øvrige referencer. Ligamentets anatomiske struktur er beskrevet i tidligere ortopædkirurgiske arbejder (12) men sjældent refereret i de store lærerbøger.

 Formålet med dette projekt er med en prospektiv, randomiseret multicenter undersøgelse, at vurdere om tidlig bløddelsrekonstruktion af det mediale patellofemorale ligament og mediale retinakel resulterer i færre posttraumatiske sequelae sammenholdt med konservativ behandling.

 Da en mal-alignment diagnose er vanskelig at stille i den akutte fase og da man ikke kender senfølger efter eventuelle "dybe" bruskskader er det vores opfattelse, at man ved bløddelope­rationen kun skal genskabe patientens tidligere biomekaniske forhold og derfor undlade eventuelle akutte proximale- eller distale alignments.

I diskussionen skal medtages de aldersmæssige inklusionskriterier. Ud fra litteraturen synes specielt luksationer hos pubertetsbørn, at have en høj komplikationsfrekvens (21).

 Patienter med disponerende faktorer til PL skal inkluderes.

3. MATERIALE OG METODE

 Design:                      Randomiseret prospektiv multicenteranalyse

 Randomisering:           Der randoiniseres efter kuvertmetode mellem konservativ og operativ behandling (se senere)

 Antal patienter:             120

 InkIusionskriterier:

1.   patienter mellem 13 og 30 år med førstegangs traumatisk lateral patellaluksation og som klinisk har læsion af det mediale patellofemorale ligament og/eller det mediale retinakel.

 Eksklusionskriterier:

1.   Patienter med tidligere patellofemorale instabilitetsproblemer i anamnesen

2.   manglende informeret samtykke.

3.   patienter som ikke vil følge behandlingsplanen.

 Alle patienter som opfylder inklusionskriterierne med førstegangsluksation af patella registreres i skadestuen (skema 1.) og udstyres med ROM-bandage (0 - 20 gr.) og henvises til subakut:

 1.  MR-scanning (hvis muligt) (*)

 2.   Røntgen af begge knæ med patella-tangentialoptagelse (bedst Merchant teknik, se noter (vedlagt))

  (*)Standardprotokol for MR-undersøgelse ved patellaluksationer

 I.  Aksila og koronal STIR (ikke SPIR), snittykkelse 3 mm og field of view 160 - 200. Sagital

 STIR, sagital snitretning, vinkelret på planet mellem bagsiden af femurcondylerne.

Aksial og sagital Ti fat sat med samme snitretning og snittykkelse som ovenstående.

Ovenstående standard MR-protokol besvarer basisspørgsmål til projektet.

 For udvidet protokol henvises til vedlagte noter.

 Inden 10. dag inkluderes patienten ved den projektansvarlige (eller afløser), samtykkeerklæ­ring underskrives og indsamles. Samtidig udsendes skema 2. (rtg. og MR oplysninger)

 Såfremt patienterne ikke udgår af projektet jævnfør eksklusionskriterierne udføres subacut (senest ca.. 2 uger efter UT):

 1. Artroskopi i GA og blodtomhed. Hvis der påvises osteochondral læsioner, som er velegnede til refiksation udføres dette med f.eks. Herbertskrue (outside - in teknik) eller pin-fiksation.

2. Herefter (mens patienten stadig er i GA) randomiseres patienten ved kuvertmetode til enten fortsat konservativ behandling (se senere) eller refiksation af det mediale patello­femorale ligament plus refixation af eventuel medial retinakellæsion. Der udføres ikke lateral release eller egentlig duplikatur.

 Mere detailleret operationsmetode findes i noterne.

Skema 3. udfyldes.

 Evt. cryo-cuff første postoperative døgn. Herefter ROM-bandage 0-20 første 2 uger af hensyn til sårhelingen. Herefter fri bevægelighed. Der må belastes frit indenfor smertergrænse i hele perioden. Bandagen kan anvendes med fri ROM udendørs hvor der er risiko for fald/traume. Der må arbejdes med belastede VMO-øvelser indenfor smertegrænse.

VED REFIKSATION AF OSTEOCHONDRALE LÆSIONER SKAL NATURLIGVIS LAVES INDIVIDUEL GENOPTRÆNINGSPLAN.

Ambulant kontrol efter 6 uger til kontrol af bevægeligheden og stillingtagen til evt. yderligere fysioterapi. (skema 4 udfyldes)

Idræt: Løb på jævnt terræn, cykling o.lign. kan genoptages tidligst 8 uger efter op, mens kontaktsport skal vente 12 uger efter op. og kræver god VMO funktion.

 Der skal yderligere indkaldes til ambulant kontrol efter 1 og 2 år., hvor skema 5 og 6 udfyldes resp. Evt. vil der om 5 år udføres ny opfølgning (ref. 20)

 Hvis patienten genhenvises med reluksation eller retropatellare smerter udfyldes yderligere skema 7.

 Skemaer sendes løbende til:

Svend Erik Christiansen 

ortopædkirurgisk afd. E

Aarhus Amtssygehus

Tage Hansens Gade 2

8000 Århus C

Telefon: 8949 74 11,  Telefax: 8949 74 29

4. STATISTIK

Der vil blive udført to statistiske beregninger:

 1. Kaplan-Meyer overlevelses analyse mellem de to grupper, hvor end-point er recidiv luksation.

 2. Multivarians analyse, hvor vi vil belyse alignment's (patella alta index, patella tilt, patella lateralisering, Q-vinkel, hyperextension) betydning for senere komplikationer. Beregninger baseret på udmålinger på rask ben

 3. Som pkt.2, men hvor endpoint er reluxation

 Ad pkt. 2.: Anvendelse af multi-varians analyse kan muligvis ikke gennemføres grundet lille materiale. I stedet vil blive anvendt non-parametrisk statistik.

 Vurdering af materialestørrelse:

Forudsætninger:

     ·    Sands. for relux i kons. beh.: 0.25

     ·    Sands. for relux. i kir.beh.:   0.05

     ·    Sands. for type 1 fejl:          0.05

     ·    sands. for type 2 fejl:          0.20

 Miredif:  120 patienter eller 60 i hver gruppe.

5. ETIK

 Ved ledskred af knæskallen er der internationalt og nationalt stor variation i valg af behandling. Den manglende ensartethed i valg af behandlingstype er et resultat af svingende ofte modsi­gende resultater i de opgørelser der til dato er publiceret.

Faktisk må man konkludere, at der til dato ikke er publiceret arbejder, der med overbevisende sikkerhed dokumenterer fordele ved en given behandling.

 Patellaluksation er for mange en skade, som medfører nedsat funktion både i erhverv og fritid samt blivende smerter og endelig øget risiko for fornyet ledskred.

 Ethvert studium, der kan resultere i øget kendskab til en bedre behandling må derfor være etisk helt acceptabelt.

 Medfører undersøgelsen i sig selv uacceptable forhold for patienterne?

 ·   Der inkluderes patienter fra 13 til 30 år. Patientinklusion over 30 år er fravalgt pga. lavere aktivitetsniveau og derfor risiko for "gråtoning" af resultaterne. Vi har valgt at gå helt ned til 13 år da luksation hos de helt unge hyppigt medfører senfølger. Årsagen hertil kan skyldes øget disposition til lidelsen, men skyldes formentligt også et højere aktivitetsniveau. Behandlingsmæssigt kan der netop i denne aldersgruppe være stor gevinst ved operation.

 ·   Med hensyn til det operative indgreb gælder, at alle bliver tilbudt artroskopisk undersø­gelse, der afklarer og behandler eventuelle bruskskader. Dette synes rimeligt veldoku­menteret som standard behandling, men efterleves formentligt kun i under halvdelen af tilfældene i dagens Danmark.

 ·   Halvdelen af patienterne får ved lodtrækning udført bløddelsoperation. Dette ligger også over hvad er normalt i dag. Yderligere vil vi i dette arbejde lave en fornyet bløddelsoperation, som i nyligt publicerede artikler indikerer et bedre operativt resultat. Der er således grund til at antage, at man ved operation kan opnå færre følgetilstande efter ledskred af knæskallen.

 ·   Komplikationer ved indgrebet forventes beskedne. Der er tale om artroskopisk indgreb (tilbydes alle), som har meget ringe komplikationsfrekvens. Bløddelsindgrebet vil ligeledes have komplikationsfrekvens, der ligger på linie med anden almindelig ortopædkirurgisk ligament kirurgi.

 ·   Komplikationerne registreres

 Patienterne vil blive orienteret mundtligt og skriftligt og bliver kun inkluderet efter skriftligt samtykke. Patienterne kan når som helst udtræde af undersøgelsen

 Projektet anmeldes og skal godkendes af videnskabs etisk komité jævnfør gældende lovgivning.

 Data bliver anmeldt til og skal godkendes af Registertilsynet, hvis retningslinier for private registre vil blive overholdt.

6. PATIENTINFORMATION

 De (eller Deres barn) har været udsat for en alvorlig skade mod Deres knæ, hvorved knæskal­len er skredet ud på siden af knæleddet. Herved opstår der meget hyppigt (ca. 70%) større eller mindre bruskskader og ligeledes meget hyppigt (95%) skader på ledbånd og ledkapsel ved indvendige side af knæskallen.

Op til halvdelen af alle patienter med denne skade får følgevirkninger i form af smerter bag knæskallen, løshed af knæskallen og nedsat funktionsniveau i idræt og på arbejde. Yderligere vil Ca. 1/3 risikere nye tilfælde med ledskred af knæskallen.

 Hidtil anvendt behandling efter led5kred af knæskallen er anlæggelse af en stiv eller bevægelig bandage på knæet i op til 6 uger, eventuelt forudgået af en kikkertundersøgelse af knæet m.h.p. påvisning af eventuel bruskskade.

 Der er undersøgelser, som tyder på, at man ved operation indenfor de første uger efter skaden kan mindske disse alvorlige følgevirkninger. Ved operationen repareres skaden på knæskallens kapsel og indvendige ledbånd.

 Vi vil gerne lave en undersøgelse hvor gevinsten af operation af knæskallens kapsel og ledbånd kan vurderes og vil derfor spørge Dem, om De vil deltage.

 Hvis De /Deres barn indvilliger i at deltage i undersøgelsen, vil De/Deres barn først få udført røntgenundersøgelse af knæleddet og MR-scanning (*) af knæet. Indenfor et par uger efter skaden bliver de indlagt og gennemgår en kikkertundersøgelse (**) af knæleddet i fuld bedøvelse. Hvis der ved denne undersøgelse påvises beskadigelser af brusken vil disse blive udbedret, og der vil ved lodtrækning blive bestemt om der skal foretages operation (***) med sammensyning af den afrevne ledkapsel eller om benet blot skal behandles med hængselban­dage i 6 uger.

 Derudover vil De/Deres barn, ligegyldigt hvilken behandling De modtager, blive tilbudt fysiote­rapeutisk instruktion og herefter kontrolleret regelmæssigt frem til 2 år efter skaden.

 Deltagelse er frivillig og afslag vil betyde, at De tilbydes afdelingens stadardbehandling. Hvis De beslutter at deltage, men fortryder, kan De når som helst træde ud af undersøgelsen.

 Deltagelse kræver i.h.t. lovgivningen et skriftligt samtykke af patienten. For børn gælder, at forældre eller værge underskriver.

 (*) Projektet udføres på flere afdelinger i landet og kun enkelte af disse kan gennemføre MR-scanning. Denne undersøgelse er en magnet scanning, som giver billeder med stor opløselighed af alle strukturer i knæet.

 Nærmere oplysninger op selve undersøgelsen og undersøgelsesstedet gives på det enkelte afdeling.

(**) En kikkertundersøgelse (artroskopi) er en undersøgelse, hvor man gennem to små huller i huden med et artroskop kan se knæleddets indvendige strukturer ~rusk, menisker, ledbånd og ledkapsel). Undersøgelsen er rutine på afdelingen. Undersøgelsen vil medføre to små (ca. 10 mm) store ar. Komplikationer til indgrebet er sjældne (< 1/100) og vil typisk være ømhed ved arrene. Hævelse nogle dage efter undersøgelsen. Sjælden komplikation er infektion. (***) Operationen vil give et ar på indvendig side af knæet, Ca. 6 til 8 cm lang.

7. DELTAGELSE OG ANSVAR

 Projektansvarlige er:

 1. Overlæge, Svend Erik Christiansen, Idrætstraumatologisk afdeling, Århus Amtssygehus
2. Overlæge Bent Wulff Jakobsen, Idrætstraumatologisk afdeling, Århus Amtssygehus.

 Ansvarsområdet dækker:

 ·   Projektgodkendelse i etisk komité

 ·   Dataregistrering centralt i.h.t. registerlovgivningen

 ·   Projektets udførelse.

 Klinisk ansvarlige på de enkelte centre er:

 ·   Overlæge Gert Kristensen, Ortopædkirurgisk afdeling, Aalborg Sygehus Syd

 ·   1. Reservelæge Martin Søe Steinke, Ortopædkirurgisk afdeling, Randers Centralsygehus

 ·   Overlæge Johannes Yde, Ortopædkirurgisk afdeling, Herning Centralsygehus

 ·   Overlæge Bent Wulff Jakobsen, Ortopædkirurgisk afdeling, Århus Amtssygehus

 ·   1. Reservelæge Harald M. Knudsen, Ortopædkirurgisk afdeling, Horsens Sygehus

 ·   Overlæge Sten Asmus Schmidt, Ortopædkirurgisk afdeling, Kolding Sygehus

 ·   Overlæge Tyge Lind, Ortopædkirurgisk afdeling, Haderslev sygehus

 ·   Overlæge Inge Hvass, Ortopædkirurgisk afdeling, Esbjerg Centralsygehus

 ·   Overlæge Søren Skydt Kristensen, Ortopædkirurgisk afdeling, Odense Sygehus

 ·   1. Reservelæge Søren Winge, Ortopædkirurgisk afdeling, Hvidovre Hospital

 ·   Overlæge Michael Krogsgaard, Ortopædkirurgisk afdeling, Bispebjerg Hospital

 ·   Overlæge Uffe Jørgensen, Ortopædkirurgisk afd., Amtssygehuset i Gentofte

 ·   Overlæge Tom Nicolaisen, Ortopædkirurgisk afd., Frederikssund Sygehus.

 ·   Afdelingslæge Per Hölmich, Ortopædkirurgisk afd., Amager Hospital.

 Hver centeransvarlig sørger yderligere for

 at patienter indgår i undersøgelse fra skadestuen

·     at forundersøgelser og ambulant kontrol udføres

·     at patienten inkluderes, artroskoperes og evt. opereres. at skemaer udfyldes og sendes.

8. PUBLIKATION:

 Undersøgelsen skal resultere i mindst et arbejde og et foredrag i international sammenhæng. Yderligere vil der formentligt blive mulighed for sidepublikationer. (F.eks. MRI fluid ved patel­laluksation relateret til artroskopiske fund)

 På mødet i Dansk Sportstraumatologisk Forening, Århus, Maj 1997 blev besluttet, at for hovedpublikation og hovedforedrag gælder, at foruden projektansvarlige medtages som forfat­tere centeransvarlige fra de 3 afdelinger, som bidrager med flest patienter.

Øvrige centeransvarlige medtages i acknowledgment ligesom DSF nævnes.

 Der er ikke truffet aftaler om Forfatterrækkefølge ved evt. sideprojekter.

9. LÆGMANDSBESKRIVELSE

 Når knæskallen går af led kan det medføre skader på brusken og knogle inde i knæet. Yderli­gere sker der en overrivning af de ledbånd- og kapselstrukurer, som sidder på knæskallens indvendige side. Disse strukturer rives simpelthen over, når knæskallen skrider ud på siden af knæet. Tidligere har man kun haft kendskab til at der kom udrift i bløddelene umiddelbart ved siden af knæskallen. En række undersøgelser med den relativt nye MR-scanning teknik har imidlertid vist, at knæskallens øverste indvendige ledbånd afrives helt inde på indvendige side af knæet.

Tidligere var den mest normale behandling ved ledskred af knæskallen, at benet blev aflastet en periode, - måske med en gipskapsel eller en mere moderne hængselbandage. En stor del af disse patienter får kroniske smerter og løshedsproblemer af knæskallen. En del vil får nye tilfælde af ledskred af knæskallen med deraf følgende ny risiko for bruskskade.

En række kirurgisk behandlinger er derfor opstået. Resultaterne er svingende fra undersøgelse til undersøgelse, men slutresultatet har ikke været overbevisende i forhold til den ikke-opera­tive behandling.

Imidlertid har man ikke tidligere genskabt de anatomiske forhold med refiksation til knæets inderside af knæskallens sideledbånd. Indenfor det seneste år er udkommet to undersøgelser (den ene dansk) som tyder på at operation med påsyning af sideledbånd stabiliserer knæskal­len og derfor mindsker risikoen for senf~1ger. Disse undersøgelser er få patienter, hvorfor resultaterne ikke har gyldighed og kun kan være tilfældige positive resultater.

 Da patienter med alvorlige og invaliderende senfølger til ledskred af knæskallen er et dagligt syn på ortopædkirurgiske afdelinger, vil vi gerne med denne undersøgelse have belyst om ovenstående operationsteknik har effekt.

Det kirurgiske indgreb er relativt simpelt og den kirurgiske risiko er ikke anderledes end tidli­gere anvendte metoder. Antallet af deltagende patienter er udregnet efter statistisk metode, således at der kun inkluderes det nødvendige antal. De patienter som indgår i undersøgelsen vil efter tilfældighedsprincip blive henvist til enten operation eller ikke-operativ metode. Delta­gelse er frivillig og deltagende patienter kan til enhver tid springe fra.

Undersøgelsen ønskes gennemført på flere af landets sygehuse.

10. REFERENCER

 1.  Salley,P.I. et al: Acute Dislocation of the Patella, A correlative Pathoanatomic Study. Am.J. Sports Med., 24.1, 52-60, 1996.

2.  Brattström,H.: Shape of the Intercondylar Groove Normally and in Recurrent Dislocation of the Patella. Acta Orthop.scand.(suppl) 68; 13-148,1964

3.  Fulkerson,J.P. and Hungerford,D.S.: Disorders of the Patellofemoral Joint. 2nd Ed., Willians & Wilkins, Baltimore.

4.  Scuderi,G.R: The Patella, Springer-Verlag, Berlin, 1995

5.  Insall,J. et al.: Chondromalacia Patella. J. Bone Joint Surg., 58A; i - 8, 1976.

6.  Virolainen,H et al.: Acute dislocation of the Patella: MR findings. Radiology. 189(1), 243-246, 1993.

7.  Lance,E. et al.: Prior lateral patellar dislocation: MR imaging findings. Radiology. 189(3), 907 - 907, 1993

8.  Kirch,M.D. Fitzgerald,S.W., Friedman,H.; Rogers,L.G.: Transient lateral patellar dislocation: diagnosis with MR imaging. AJR-AM-J-Roentgenol. 161(1), 109-113,

9.  Neubeit,M. and Steinbruck,K.: Patellar dislocation in athletes. Arthroscopic diagnosis and therapy. Unfallchirurg. 94(2), 73 - 76, 1991

10. Vainiopaa,S. et al.: Acute dislocation of the patella. A prospective review of operative treatment. J-Bone-Joint-Surg.,72(3)B, 366 - 369, 1990

11. Avikainen,V.J. et al.: Adductor Magnus Tenodesis for Patellar Dislocation. Clin.Orthop.ReI.Res., 297,12-16, 1993.

12. Warren,L.F. and Marshall,J.L.: The Supporting Structures and Layers on the Medial Side of the Knee. J-Bone-Joint-Surg. 61 -A, 56-61,1979.

13. Hawkin,RJ. et al.: Acute patellar dislocation. The natural history. Am.J.Sports.Med,14(2), 1986.

14. Schødt,T.: Materialestørrelse til kliniske forsøg. Ugeskrift for læger, 148/37, 2333 -2335.1986.

15. Winge,S. et al: Pathoanatomy  of acute patellar dislocation; poster præsentation, Dansk Ortopædisk Selskabs forårsrnøde, Århus, 1997

16. Hvid,I and Andersen;L.I.: The Quadriceps Angle and Its Relation to Femoral Torsion. Acta. Orthop.Scand. 53,577-579,1982.

17. Hefti,F et al.: Evaluation of Knee Ligament Injuries with the IKDC Form. Knee Sug.Sports Traumatol. Arthroscopy, 1, 226-234, 1993.

18. Tegner,Y. et al.: Evaluation of Cruciate Ligament Injuries. Acta Gilhop. Scand.: 59.3, 336-341, 1988.

19. Dowd,G.S. and Bentley,G.: Radiographic Assessment in Patellar Instability and Chondromalacia Patellae. J. Bone Joint Surg., 68-B.2, 297-300,1986

20. Jarvinen,M.: Editorial Acute Patellar Dislocation- Closed or Operative Treatment'? Acta Orthop. Scand.: 68.5, 415418, 1997

21. Nikku,R et al.: Operative Versus Closed Treatment of Primary Dislocation of the Patella. Acta Orthop. Scand.: 68.5, 419423, 1997.

22. Mäenpää,H. et al.: Recurrence after Patellar Dislocation. Acta orthop. Scand.: 68.5, 424426,1997.